МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ

ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

“ Трофобластическая болезнь”.

Факультет: педиатрический

Курс: 5

Составили: доц. Шамарин С. В.

Асс. Хатунцев А. В.

Тема №8: “Трофобластическая болезнь” (гинекологическое отделение).

Цель занятия: Изучить этиопатогенез, клинику, диагностику и терапию трофобластической болезни. Познакомить студентов с современными представлениями и методами диагностики, лечения данной патологии.

Мотивация темы занятия.Студенты должны знать основные виды трофобластической болезни, клинику, диагностику и терапию трофобластической болезни.

Теория занятия.

Среди злокачественных новообразований женских половых органов трофобластические опухоли встречаются в 1 - 1,5% случаев.

К трофобластической болезни относят пузырный занос, деструирующий пузырный занос и хорионэпителиому. Эти опухоли развиваются из клеток трофобласта, и первичной их локализацией всегда является матки. Трофобластические опухоли являются довольно необычными образованиями, так как растут из трофобласта и состоят из клеток отцовской и материнской генетической природы. Наиболее распространены два взгляда на причину возникновения данного патологического состояния. Одна усматривает причину в наличии децидуального эндометрита, приводящего к перерождению ворсин; другая, что в основе возникновения заболевания лежит патология плодного яйца, поражение ворсин хориона связывают с изменениями в сосудистой системе ворсин.

Научная группа ВОЗ рекомендует использовать следующую классификацию ТБ: 1) пузырный занос (ПЗ), включающий 2 разновидности - полный и неполный; 2) инвазивный пузырный занос (деструирующая хориоаденома; 3) хориокарцинома.

Пузырный занос представляет собой гроздьевидное образование, состоящее из прозрачных пузырьков диаметром до 15 мм и заполненных жидкостью, содержащей альбумин и муцин. Пузырьки представляют собой измененные вследствие отека и ослизнения ворсы хориона. Обычно все ворсы хориона превращаются в пузырный занос, который может занимать всю полость матки (полный ПЗ). Плод при этом погибает. Иногда наблюдается частичное перерождение ворсин хориона, при этом пузырный занос и плод сосуществуют.

При микроскопическом исследовании пузырного заноса выявляют пролиферацию клеток трофобласта и гидропическую дегенерацию стромы ворсин. Пузырьки заноса покрыты хориальным эпителием, состоящих из клеток Лангганса и синцития. По мере разрастания пузырьков хориальный эпителий атрофируется, последовательность расположения слоев клеток нарушается. Отмечается гиперплазия хориального эпителия в виде скопления синтицитиальных клеток. В ворсинках кровеносные сосуды отсутствуют. Строма ворсин представляет собой набухшие и разрушенные коллагеновые волокна.

Деструирующий пузырный занос характеризуется интенсивной пролиферацией хориального эпителия, его анаплазией, отеком стромы ворсин. При этой форме заболевания ткани опухоли глубоко прорастают в миометрий, разрушая его и врастая в венозные сосуды. Опухоль может выходить за пределы матки, распространяясь в широкую связку матки, мочевой пузырь, брюшную полость. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки можно обнаружить пузырный занос с интенсивной пролиферацией и анаплазией эпителия ворсин хориона.

Хорионэпителиома - самая злокачественная форма опухоли, образующейся из клеток трофобласта. Она растет в виде узла в эндометрии в месте имплантации плодного яйца. Узел хорионэпителиомы может располагаться субмукозно, интерстициально и субсерозно. Размеры узла могут быть различными. Опухоль имеет неравномерную консистенцию, на разрезе - темно-красного цвета с очагами кровоизлияний и некроза, которые образуются по мере роста узла, напоминает гематому по внешнему виду.

При микроскопическом исследовании опухоль содержит элементы трофобласта: клетки Лангганса и синцития, которые резко изменены. Основное отличие хорионэпителиомы - это отсутствие в ней кровеносных сосудов, выраженный клеточный полиморфизм, гиперхроматоз, отсутствие соединительно-тканной стромы, частые митозы в клетках Лангганса.

Большинство женщин, страдающих ТБ, находятся в детородном возрасте. Пузырным заносом заболевают женщины преимущественно около 30 лет. Деструирующий пузырный занос наблюдается у женщин в возрасте 20-24 года и в период угасания детородной функции - 40-49 лет. Хорионэпителиомой болеют женщины от 20 до 40 лет.

Каковы признаки и симптомы пузырного заноса?

Симптоматика и диагностика пузырного заноса:

- ведущий симптом - после 2-3 месяцев аменореи - кровотечение, иногда сопровождающееся выходом пузырьков;

- отсутствие в полости матки признаков плода (по данным УЗИ);

- величина матки превышает срок беременности;

- выраженный ранний токсикоз;

- влагалищное исследование - матка тугоэластической консистенции, больше срока предполагаемой беременности;

- пальпация матки (отсутствие плода при больших сроках беременности);

- отсутствие сердцебиения и шевеления плода;

- качественное и количественное исследование содержания хорионического гонадотропина в моче и в крови (при пузырном заносе уровень его превышает таковой при нормальной беременности в 50-100 раз).

- пузырному заносу у 30-40% больных сопутствует образование двухсторонних лютеиновых кист в яичниках, которые могут достигать больших размеров.

В чем заключаются симптомы и жалобы при деструирующем пузырном заносе?

Первым и основным симптомом деструирующего пузырного заноса являются кровяные выделения из половых путей. Интенсивность их может быть различной: у 61,7% больных кровяные выделения бывают обильными, а у 8,9% - в виде кровотечений. В результате разрушения стенки матки растущей опухолью частым явлением бывает перфорация матки (25%), которая дает картину внутрибрюшного кровотечения.

Вторым, наиболее частым симптомом являются боли внизу живота и пояснице, которые носят быстро нарастающий характер. Это объясняется угрозой разрыва матки (37,5%) или разрывом матки (25%).

Деструирующий пузырный занос метастазирует в те же органы, что и хорионэпителиома Частота метастазирования ПЗ колеблется от 27 до 59%. Наиболее часто поражается влагалище (30,3%), легкие (25%), параметральная клетчатка (16,1%), реже метастазы встречаются в маточных трубах, половых губах, большом сальнике, головном мозге.

Каковы особенности клинической картины хорионэпителиомы?

Клиническая картина хорионэпителиомы определяется как основным очагом опухоли в матке, так и метастазами в другие органы. Основным симптомом хорионэпителиомы является кровотечение (88,5%). Кровотечение может наблюдаться в различные сроки: сразу после аборта, во время беременности, после родов, после удаления пузырного заноса. Появление кровотечения в менопаузе также может быть проявлением хорионэпителиомы. Наряду с кровяными выделениями возможны серозные, а затем и ихорозные выделения из половых путей. Их появление связано с распадом опухоли в матке или метастазов во влагалище (17,1%). Длительные кровяные выделения или кровотечения приводят к анемии. Вследствие анемии и интоксикации кожа больной приобретает бледность, стекловидность, прозрачность. Отмечается учащение пульса. Непостоянными симптомами являются боли внизу живота и пояснице. Наличие болей связано с прорастанием опухоли до серозного покрова матки, либо с метастатическим поражением параметральной клетчатки, придатков, кишечника. Метастазы в кости крайне редки.

Где следует выявлять метастазы хорионэпителиомы?

Хорионэпителиому называют болезнью метастазов, так как при ней происходит быстрая генерализация процесса (81,4%). Метастазирование происходит обычно гематогенным путем, иногда находят метастазы и в лимфатических узлах. Для хорионэпителиомы характерна следующая локализация метастазов: легкие - 57,8%, влагалище - 47,8%, параметральная клетчатка - 10%, печень - 12%, почки - 5%, маточные трубы - 3,6%, яичники - 0,7%, головной мозг - 10% и единичные метастазы в большой сальник, поджелудочную железу и другие органы.

Из чего складывается диагностика трофобластической болезни в настоящее время?

Диагностика трофобластической болезни в настоящее время основывается на данных четырех методов исследования: клинического, рентгенологического, УЗИ, гистологического и определения ХГ. На этапе клинической диагностики важны подробный анамнез, тщательный и осторожный гинекологический осмотр, во время которого необходимо обратить внимание на участки цианоза слизистой влагалища и шейки матки, характерные для метастазов. При двуручном ректовагинальном исследовании определяются размеры матки (типична мягкая консистенция), ее форма, болезненность, состояние яичников и параметриев.

Ультразвуковое исследование отличается высокой информативностью, простотой, надежностью и может быть использовано при проведении контроля за эффективность лечения. При подозрении на ПЗ на эхограмме отмечаются увеличение размеров матки, отсутствие плода и наличие гомогенной мелкокистозной ткани. УЗИ также позволяет диагностировать лютеиновые кисты.

Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить и охарактеризовать метастазы в легких. Гистерография и гистероскопия помогают уточнить диагноз при отрицательных данных гистологическоготисследования соскоба слизистой полости матки, а также применяются для контроля в процессе химиотерапии.

Какова роль гормонального исследования в уточнении диагноза?

Трофобластические опухоли, подобно нормальной плаценте, секретируют 3 гормона: хорионический гонадотропин, хорионический соматомаммотропин и хорионический тиреотропин. Наибольшее практическое значение имеет ХГТ, являющийся маркером ТБ. В настоящее время для определения ХГ используются биологический и радиоиммунологические методы мочи и крови. Чувствительность иммунологического тестирования намного выше биологического.

В среднем отмечается 2-3-кратное повышение экскреции иммунологически активного ХГ про сравнению с биологически активным. При всех формах ТБ встречаются больные, у которых отсутствует повышение экскреции биологического ХГ (величина экскреции менее 200 МЕ/сут, таким образом в 20% случаях диагноз не мог быть правильно поставлен.

Следующим шагом в улучшении диагностики ТБ явилось определение в сыворотке трофобластического b-глобулина. Основная практическая ценность обнаружения ТБГ заключается в том, что с его помощью появляется возможность раннего выявления потенциально прогрессирующих форм заболеваний трофобласта при низких показателях ХГ.

Точный диагноз заболевания можно установить только при гистологическом исследовании удаленной опухоли (матки). При гистологическом исследовании соскобов или биопсированных участков из влагалища форму опухоли и ее злокачественность определить невозможно.

Что входит в комбинированное лечение трофобластической болезни?

В комбинированное лечение трофобластической болезни входят хирургическое, гормональное, лучевое и химиотерапевтическое воздействие. Хирургическое лечение пузырного заноса заключается в удалении пузырной ткани из полости матки - пальцевое удаление с последующим инструментальным обследованием стенок полости матки и метод вакуум-аспирации. Выскабливание матки кюреткой возможно лишь при небольших размерах опухоли, так как возникает опасность перфорации. При деструирующем пузырном заносе и хорионэпителиоме особенно при угрозе разрыва матки, обильном кровотечении из матки или метастазов во влагалище первым этапом лечения должен быть хирургический. Объем оперативного вмешательства - экстирпация матки с придатками. При кровотечении из узлов опухоли во влагалище рекомендуют глубоко прошивать и перевязывать влагалищную стенку. Удаление отдельных метастазов не производят, так как они поддаются обратному развитию при химиотерапии.

Основные показатели к химиотерапии могут быть сформированы так:

1) высокие показатели титра ХГ в течение 4-8 недель после удаления ПЗ (в сыворотке крови более 20000 МЕ/л, в моче - свыше 30000 МЕ/л), так как у этих больных существует угроза перфорации при прогрессирующем ПЗ или уже развившейся ХК;

2) постоянное повышение уровня ХГ, наблюдаемое в любой отрезок времени после эвакуации ПЗ при 3-кратном исследовании в течение одного месяца;

3) гистологическое подтверждение ХК после эвакуации ПЗ и (или) обнаружение метастазов.

При пузырном заносе единственный 5-дневный курс актиномицина D (препарат "выбора"), 10-13 мкг/кг, в/в, ежедневно, может снизить развитие ХК и устранить большинство резистентных форм. Токсическое действие метотрексата (200-240 мг на курс) может быть уменьшено одновременным назначением фолиевой кислоты. При деструирующем ПЗ и ХК без метастазов может быть применена монохимиотерапия: актиномицин D, 10-13мкг/кг, в/в ежедневно или метотрексат, 1 мг/кг, в/в или в/м ежедневно. Курс - 5 дней. Количество курсов определяется клиническими данными и тестом ХГ. При неэффективности монохимиотерапии, проявлении метастазов переходят к полихимиотерапии: 1) метотрексат, 1 мг/кг, в/в + актиномицин D, 10 мкг/кг, в/в + циклофосфамид, 200 мг, в/м ежедневно, курс 5 дней, интервал 12 14 дней; 2) метотрексат, 1 мг/кг, в/в + актиномицин D, 10-13 мкг/кг, в/в, курс 5 дней, интервал 2 недели; 3) метотрексат, 1 мг/кг, в/в + 6-меркаптопурин, 250 мг, внутрь, интервалы 10-12 дней.

При ХК с метастазами могут быть рекомендованы схемы с применением адриамицина, циспланина, винкристина, сарколизина и др.

Что является критерием излеченности при трофобластической болезни?

Курсы лечения проводятся до полной ликвидации всех клинических проявлений заболевания и получении двух нормальных показателей гормонального обследования. Больные должны находиться под постоянным наблюдением и подвергаться контрольному обследованию: 1 год - ежемесячно, 2 год - через 2-3 месяца. В последующие годы больные без метастазов наблюдаются 2-3 раза в год, с метастазами - 1 раз в 3 месяца.

Активное наблюдение за больными ведется в течение 5 лет, после чего они могут быть сняты с учета.

Практические навыки. Студенты должны уметь поставить диагноз трофобластической болезни, знать клинику и диагностику, современные методы терапии данной патологии.

Хронокарта занятия.

8.15—9.30. Занятие в учебной комнате, тестированный контроль и изучение ситуационных задач.

9.30—10.10. Работа в учебной комнате. Методика обследо­вания гинекологической больной. Особое внимание уделяется анамнезу. Отпечатанная схема истории болезни выдается на руки каждому студенту.

10.10—10.30. Перерыв.

10.30—12.45. Курация больных. Каждый студент получает для курации одну больную, обследует ее, помогает в оформление истории болезни. Все неяс­ные вопросы уточняются с преподавателем.

Примечание. На последующих занятиях студентам на курацню выделяется 15- 30мин, за счет сокращения време­ни по отдельным разделам. По окончании цикла преподаватель должен проверить историю болезни и разобрать со студентами допущенные ошибки. История болезни оценивается преподава­телем по десятибалльной системе.

Схема истории на гинекологическую больную прилагается.

Оборудование занятия:

Наглядные пособия. Таблицы:

План занятия:

· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

· Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

· Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

· Решение ситуационных задач.

· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Основная литература.

  1. Гинекология. Учебник для студентов мед. Вузов. /Под ред. Г.М. Савельевой. - М„ ГЭОТАР, 2004.
  2. Дуда В. И. и др. Оперативная гинекология. Учебник для мед. Вузов. –Минск: Интерпрессервис, Книж.изд., 2003.

Дополнительная литература. Кафедральные методические разработки.

1. “Технология комплексной диагностической визуализации в гинекологии”, Воронеж, 1997г.

2. “Клинические лекции по акушерству и гинекологии”, Воронеж, 1998г.

3. “Методические рекомендации к практическим занятиям по гинекологии, схема истории болезни для студентов V курса педиатрического, IV курса МФМО, стоматологического факультетов”, Воронеж, 2003.

4. Методические рекомендации к самостоятельной работе для преподавания студентам 5 курса педиатрического факультета по гинекологии. / Воронеж. гос. мед. акад-я ; сост. : Бычков В.И., Фролов М.В., Шамарин С.В., Хороших Н. В., Ельшина И.И., Корж Е. В. – Воронеж, 2006. – 40 с.

5. Савинова В.Ф., Баринов В.В. Химиотерапия метастазов хориоэпителиомы матки в легкие. Акуш. и гин. 1979;12: 43-5.

6. Козаченко В.П., Толокнов Б.О., Савинова В.Ф., Григорова Т.М. Диагностика и лечение трофобластических опухолей матки. Вопр. онкол. 1982; 5: 97-103.

7. Чекалова М.А. Ультразвуковая диагностика злокачественных заболеваний тела матки. Дисс.. д-ра. мед. наук. М., 1999.

8. Jones W. Treatment of High - Risk gestational trophoblastic disease. VII World Congr. on GTD. Hong Kong 6-9 Nov. 1994; 33.

9. Kanazawa K. Trophoblastic diseaes: 20 years experiense at Nigata university. VIII Wold Congr. on GTD. Seul, Korea 3-6 Nov.

10. Newlands E, Rustin G. et al. The management of high - risk GTD. Ibid; 36.


4576471969072968.html
4576513343777062.html
    PR.RU™